En las cafeterías y los parlamentos, el debate sobre la asistencia sanitaria a menudo se simplifica hasta convertirlo en una dicotomía casi futbolística: si la gestión privada es sinónimo de eficiencia y agilidad, la salud pública garantiza equidad pero está sumida en la burocracia.
Sin embargo, cuando analizamos la economía de la salud con el bisturí de los datos, encontramos que con esta premisa de “gestionar mejor los recursos de forma privada” vemos que no estamos ante una ley universal. La realidad tiene muchos más matices: la propiedad del hospital es menos importante que las reglas del juego, los incentivos y, sobre todo, el tipo de paciente que se trata.
¿Qué dice la evidencia científica internacional y las experiencias recientes en España sobre quién lo hace mejor?
El mito de la pura eficiencia económica
El principal argumento a favor de la gestión privada (especialmente en el modelo de concesión administrativa o en el modelo de Alzira) es el ahorro. Y es cierto: diversos informes de la Sindicatura de Comptes han demostrado en el pasado que los costes per cápita en los hospitales privados pueden ser inferiores que en los centros de gestión directa, estimándose un ahorro entre el 20 y el 25%.
Sin embargo, en economía de la salud, comparar costos sin ajustar el riesgo es hacer trampa en el solitario. Aquí es donde entra en juego el concepto de selección (o desnatado) de riesgos, es decir, quedarse con pacientes de menor riesgo o más baratos de tratar y, al mismo tiempo, evitar pacientes de alto costo o con enfermedades crónicas.
La atención sanitaria privada suele ser muy eficiente en procesos estandarizados y de riesgo moderado (partos, operaciones de cataratas, prótesis de cadera). Pero la salud pública asume el grueso de la “falta de rentabilidad”: pacientes crónicos pluripatológicos, personas mayores con estancias prolongadas y urgencias de gran complejidad.
Los estudios sobre derivaciones de pacientes y selección de riesgos sugieren que si un hospital privado deriva los casos más costosos a una red pública, sus balances parecerán artificialmente más eficientes. Sobre todo si, como es el caso de España, no hay que pagar por ello. La eficiencia técnica real sólo puede compararse cuando ambos modelos tratan exactamente a los mismos pacientes.
¿El afán de lucro afecta la calidad de la atención?
La pregunta desconcertante es: ¿los ahorros de costos se traducen en peores resultados de salud?
La evidencia académica más reciente ha reforzado sus conclusiones. En febrero de 2024, una revisión sistemática publicada en The Lancet Public Health por investigadores de la Universidad de Oxford analizó décadas de estudios internacionales sobre la subcontratación de la atención sanitaria. Su conclusión fue contundente: la conversión de hospitales públicos a gestión privada no generó los ahorros prometidos y, en la mayoría de los casos analizados, se asoció con una peor calidad de la atención.
Los autores del estudio señalan que el afán de lucro crea incentivos para reducir el personal o limitar los servicios no rentables. Esto explicaría por qué la privatización a menudo se asocia con peores resultados de salud que la gestión pública directa.
La hipótesis económica detrás de estos datos es la asimetría de la información. El paciente no sabe exactamente lo que necesita, pero el médico/gerente sí. En un entorno de gestión privada centrado en el beneficio, existe un incentivo perverso para reducir a aquellas cosas que el paciente no ve (la proporción de atención a la cama, la cualificación del personal de guardia), pero que son decisivas para la supervivencia en situaciones críticas.
En España, la calidad de la red privada es incuestionable en términos de confort y tecnología de diagnóstico, pero la red pública sigue ostentando superioridad técnica en alta complejidad y formación especializada (MIR), aglutinando el 97% de las plazas de formación médica.
Lección de español: del auge a la caída
España era un laboratorio europeo de cooperación público-privada. El “modelo Alzira” (hospitales públicos de gestión privada) prometía traer lo mejor de ambos mundos.
Desde hace años, este modelo ha conseguido reducir las listas de espera. Sin embargo, la Generalitat Valenciana revocó estas concesiones (Alzira en 2018, Torrevieja en 2021) volviendo al gobierno directo. ¿Porque?
Además de la ideología política, surgieron problemas de gestión económica estructural que se reflejaron en las auditorías públicas:
Falta de transparencia: Dificultades en la auditoría real de costes y facturación cruzada entre el concesionario y la administración (la llamada “liquidación”).
Rigidez contractual: la atención sanitaria está cambiando rápidamente. El contrato de 15 años difícilmente anticipa una pandemia o una revolución tecnológica, lo que ha obligado a constantes renegociaciones.
La lección económica es que la subcontratación no exime a la dirección del control. Y el control de la concesión sanitaria es tan costoso y complejo que, en ocasiones, elimina los ahorros que deberían haberse conseguido.
¿Qué preferimos: hospitalidad o seguridad?
Para los ciudadanos, la percepción de la calidad varía según sus necesidades.
La gestión privada ha demostrado ser superior en logística y hospitalidad: habitaciones individuales, tiempos de espera más cortos y agilidad administrativa, reflejados en datos comparativos de satisfacción de 2024. Si necesita una cirugía de menisco, es probable que la gestión privada le ofrezca una experiencia de usuario superior en términos de rapidez.
Sin embargo, la gestión pública es imbatible en términos de equidad y seguridad ante los desastres. La eficiencia del sector público no se mide en dividendos, sino en la capacidad de mantener una red de seguridad que cubra el 100% de las oportunidades. Los informes de la Sociedad Española de Salud Pública (SESPAS) nos recuerdan reiteradamente que la equidad es el mayor activo del sistema nacional de salud.
Eficiencia no es gastar menos, sino estar más saludable
El debate “Atención sanitaria pública versus atención sanitaria privada” es, en muchos sentidos, un falso dilema. La propiedad pública con herramientas de gestión empresarial (profesionalización de los directivos, incentivos a la productividad) sería el modelo más sólido. Los sistemas de salud más exitosos no son aquellos que eligen uno u otro, sino aquellos que integran ambos con reglas claras.
La gestión privada tiene un papel fundamental como complemento para aliviar la presión sobre la salud pública. Pero para hacer frente a situaciones sanitarias muy complejas y garantizar la equidad, todavía se necesita la fuerza y la lógica del servicio público.
La eficiencia no se trata sólo de gastar menos. Eficiencia es lograr la mayor salud posible con los recursos disponibles. Y según ese indicador, cuando la enfermedad se agrava, el modelo público sigue siendo el refugio más seguro
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