Hace unos años, una estudiante en mi curso de salud pública preguntó por qué su madre no podía pagar la insulina sin seguro, a pesar de tener un trabajo de tiempo completo. Le dije lo que creía que creía: el sistema de salud estadounidense se construyó intencionalmente de esta manera.
La gente a menudo escucha que la atención médica en Estados Unidos es disfuncional, demasiado costosa, demasiado compleja y demasiado desigual. Pero la disfunción implica un mal funcionamiento. ¿Qué pasa si el verdadero problema es que el sistema funciona exactamente como está diseñado? Comprender este legado es una explicación clave no solo por qué la reforma ha fallado repetidamente, sino por qué el cambio sigue siendo tan difícil.
Soy un historiador de la salud pública con experiencia en el enfoque de salud bucal y las desigualdades de la atención médica en un sur profundo. Mi trabajo se centra en cómo la elección histórica de las políticas sigue dando forma a los sistemas en los que confiamos hoy.
Al buscar las raíces del sistema actual y todos sus problemas, es más fácil entender por qué la atención médica estadounidense parece como lo hace y qué necesitará para reformarlo en un sistema que brinde atención de calidad y asequible. Solo lidiar con cómo las ganancias, la política y el prejuicio dieron forma al sistema actual si los estadounidenses pueden imaginar y exigir algo diferente.
Década de compromiso
Mi investigación y muchos otros muestran que los altos costos actuales, las profundas desigualdades desarrolladas a partir de décadas de prioridad, jerarquías raciales y regionales reprendidas, y trataron la atención médica como bienes, no tratar la atención médica como bienes.
Durante el siglo pasado, la atención médica estadounidense se ha desarrollado a partir de una visión común de la atención universal, pero a partir del compromiso que son una prioridad de los mercados privados, las jerarquías raciales protegidas y las elevadas responsabilidades individuales debido al bienestar colectivo.
El seguro basado en el empleador apareció en la década de 1940, y no por el compromiso con la salud del trabajador, sino de la política fiscal durante la congelación de los salarios de la guerra. El gobierno federal ha permitido a los empleadores ofrecer beneficios para la salud sin impuesto a los incentivos, alentando la cobertura durante el cese de la atención nacionalizada. Esta decisión está relacionada con el enfoque de salud del estado laboral, estructura que aún es dominante hoy. En contraste, muchos otros países con seguro de seguro de empleador incluyen opciones públicas sólidas, asegurando que el acceso no esté relacionado con el trabajo exclusivamente.
En 1965. Los programas de Medicare y Medicaid han ampliado la infraestructura de salud pública ampliamente. Desafortunadamente, también fortalecieron y profundizaron las desigualdades existentes. Medicare, un programa de administración federal para personas mayores de 64 años, benefició principalmente a los estadounidenses más ricos que tenían acceso al empleo y seguro formales estables basados en el empleador durante sus años de trabajo. Medicaid, diseñado para el Congreso como un programa estatal federal común, está dirigido a pobres, incluidas muchas personas con discapacidades. La combinación de vigilancia federal y estatal dio como resultado 50 programas diferentes con una elegibilidad, cobertura y calidad ampliamente variable.
Los legisladores del sur, especialmente lucharon por esta descentralización. Tras la supervisión federal sobre el consumo de salud pública y la implementación de derechos civiles, querían mantener el control sobre quién recibió beneficios. Los historistas han demostrado que estos esfuerzos están diseñados principalmente para limitar el acceso a la compensación de atención médica a lo largo de líneas raciales durante el período Jim Crow.
Limpie la burocracia, “socialismo progresivo”
Hoy, este legado es dolorosamente visible.
Los estados que decidieron no propagar Medicaid en un acto de atención asequible están muy satisfechos en el sur e incluyen varios con grandes poblaciones negras. Casi 1 de los 4 adultos negros inseguros no está garantizado porque caen en la brecha de cobertura, no pueden acceder al seguro de salud accesible, hacen demasiado para ser utilizados para calificar para Medicaid, pero son insuficientes para recibir un mercado de subsidios en el cuidado asequible.
La arquitectura del sistema también desalienta el cuidado cuyo objetivo es la prevención. Dado que el área de Medicaid es limitada e inconsistente, la atención preventiva, las enfermedades dentales limpias y crónicas a menudo caen a través de las grietas. Esto lleva a una recolección, más tarde cuidan que cargaran más hospitales y pacientes similares.
Mientras tanto, las actitudes culturales sobre conceptos como el “individualismo rabukovaní” y la “libertad de elección” se han desplegado durante mucho tiempo para resistir las soluciones públicas. En décadas de posguerra, mientras que las naciones europeas han construido sistemas nacionales de salud, Estados Unidos ha fortalecido el acceso al mercado.
Los sistemas financiados con fondos públicos fortalecieron cada vez más a los políticos estadounidenses y a los líderes de la industria como amenazas para la libertad de las personas, a menudo rechazadas como una “medicina socializada” o signos de socialismo progresivo. Por ejemplo, por ejemplo, Ronald Reagan registró un LP de 10 minutos llamado “Ronald Reagan habla en contra de la medicina socializada”, que ha sido distribuido por la Asociación Médica de los Estados Unidos como parte de un esfuerzo nacional para bloquear Medicare.
La complejidad administrativa del sistema de salud, el globo a partir de la década de 1960, lanzada por el aumento de los programas médicos estatales, las aseguradoras privadas y todos los sistemas de facturación fragmentados. Se esperaba que los pacientes comenzaran a mover los códigos de recolección opacos, las redes y los formularios, y mientras intenten tratar, manejar y prevenir la enfermedad. En mi opinión, tanto para eso como para otros académicos, no es accidental, pero la forma de confusión rentable está integrada en el sistema para usar aseguradoras e intermediarios.
El presidente de los recortes propuestos, Donald Trump, reduciría Medicaid gastó alrededor de $ 700 mil millones. Cobertura en blanco, desinversión crónica
Incluso se construyeron reformas bien significativas sobre esta estructura. La ley sobre Nezi fue enviada en 2010. años, ampliado el acceso al seguro de salud, pero conservó muchas desigualdades básicas del sistema. Y al subsidiar a las aseguradoras privadas, para no crear una opción pública, la ley es un papel central fortalecido en las empresas privadas en el sistema de salud.
Opción pública: un plan de seguro gubernamental destinado a un competidor con seguro privado y expansión, revocada en última instancia de la ley asequible sobre negociaciones debido a la oposición política y los demócratas republicanos y moderados.
Cuando la Corte Suprema de los Estados Unidos ha realizado opcionalmente para 2012 para ofrecer a los países áreas extendidas con bajos ingresos, ganan hasta el 138% del nivel federal de pobreza, es una muy desigualdad que ACA intentó reducir.
Estas decisiones tienen consecuencias. En países como Alabama, se estimó que 220,000 adultos permanecieron sin seguro debido a Medicaid, los últimos años para los que hay datos confiables disponibles, el impacto actual de la negativa del estado a expandir Medicaid.
Además, los hospitales rurales cerraron, cuidan a los pacientes y los condados enteros faltan en la práctica ob / gin o dentistas. Y cuando las personas están preocupadas, especialmente en países donde muchos permanecen sin seguro, pueden sorprenderse de una deuda médica que puede confiar sus vidas.
Todo esto es complejo con desinversión crónica en salud pública. Los recursos financieros federales para la emergencia rechazados durante años, y los departamentos de salud locales no se presentaron de manera insuficiente y no tienen suficiente.
La pandemia de Savid -19 reveló cuán fumable es la infraestructura, especialmente en las comunidades de bajos ingresos y rurales, donde las clínicas, las pruebas retrasadas, la capacidad del hospital limitado y las tasas de mortalidad más altas exhibieron las consecuencias mortales de la negligencia.
Diseño del sistema
El cambio es difícil, porque los reformadores no han intentado previamente, pero debido a que el sistema sirve interés en sí mismo, está diseñado para servir. Las aseguradoras se benefician de la incertidumbre: redes transferidas, formulaciones que confunden, recopilan códigos que pueden descifrar un poco. Los proveedores se benefician de un modelo de tarifa de servicio que recompensa la cantidad de calidad, procedimiento sobre prevención. Los políticos limitan las campañas y evitan la culpa a través de la delegación, la difusión y la credibilidad de los muertos.
Esta no es una red aleatoria de disfunción. Es un sistema que transforma la complejidad en la equidad, la burocracia en las barreras.
Los pacientes, especialmente no garantizados e insuficientes, se permiten opciones imposibles: desechar el tratamiento o omitir o omitir medicamentos, confiar en el sistema de salud o no hacerlo. Mientras tanto, creo que la retórica de elegir y la libertad cubre cuánto se pretenden las personas, la mayoría de las personas realmente lo son.
Otros países nos muestran que las alternativas son posibles. Los sistemas en Alemania, Francia y Canadá son muy diferentes en la estructura, pero todas las prioridades de acceso universal y transparencia.
Comprender para qué está diseñado el sistema de salud estadounidense, en lugar de suponer que no es involuntariamente involuntariamente, es necesario considerar cambios significativos.
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