La jerga de los seguros médicos puede resultar frustrante y confusa: aquí se explica cómo manejarla

Desde que los subsidios de la Ley de Atención Médica Asequible expiran a fines de 2025, los estadounidenses sin duda se han enfrentado a una gran cantidad de información confusa sobre los costos de atención médica y los planes de seguro.

Desde deducibles de cinco cifras hasta primas más altas que las hipotecas de las personas, los costos están aumentando en todos los ámbitos.

Esto conlleva decisiones difíciles sobre la inscripción en un plan de atención médica. Nadie puede saber exactamente cuáles serán sus necesidades de salud en un año determinado, por lo que las personas se ven obligadas a tomar medidas preventivas a la hora de elegir planes.

El plan que elijas tiene un gran impacto en lo que termines pagando.

Sin embargo, muchos estadounidenses no comprenden los términos clave del seguro médico. Por ejemplo, las personas con menor educación y las personas sin seguro médico tienen menos probabilidades de entender la jerga. Esto puede obstaculizar la elección de los planes adecuados.

Como expertos en políticas de salud, atención médica basada en evidencia y economía de la salud, creemos que comprender estos términos puede ayudarlo a elegir el mejor plan para usted.

A menudo se encuentran las condiciones del seguro médico.

El primero de ellos es la prima de su seguro médico. Esta es la cantidad que paga cada mes por el seguro médico, independientemente de si utiliza algún servicio o no. Las primas pueden ser costosas, pero son predecibles. Una vez que su prima esté establecida para el año, no cambiará.

Lo que es mucho más difícil de predecir es cuánto de cada factura médica tendrá que pagar usted mismo, lo que se conoce como costos de bolsillo. A veces se les llama “costos compartidos del paciente” o “copagos”. Por lo general, vienen en tres formas: deducibles, coseguro y copagos.

El deducible es cuánto tiene que gastar en atención médica en un año determinado antes de que su seguro comience a cubrir todos los costos. En los planes con deducible, primero paga el costo total de los servicios de atención médica, esencialmente como si no tuviera seguro médico, hasta que su gasto total alcance el monto del deducible. Una vez que alcance ese umbral, su seguro comenzará a pagar sus gastos médicos adicionales.

Pero en la mayoría de los planes, incluso después de alcanzar el deducible, su seguro aún no cubrirá el costo total de su atención. Continuará pagando una parte de la factura mediante coseguro, que es el porcentaje de los costos de atención del que es responsable. Por ejemplo, si su tasa de coseguro es del 20 % y recibe atención que cuesta $500, pagaría $100 (20 % de $500).

Lo que a menudo hace que el coseguro sea confuso es que, aunque la tasa de coseguro (el porcentaje) generalmente aparece en su tarjeta de seguro médico, aún necesita saber el costo total de su atención para calcular cuánto deberá. Es difícil saber de antemano ese costo porque es difícil encontrar precios confiables de atención médica y las necesidades de atención médica (y los servicios necesarios para tratarlas) pueden ser impredecibles.

Es difícil encontrar precios iniciales confiables de atención médica. teekid/E+ vía Getty Images

Luego están las participaciones. Este es un monto fijo que usted paga por una visita de atención médica, como $20 por una visita de atención primaria o $150 por una visita al departamento de emergencias. En el lenguaje cotidiano, la gente a veces utiliza copagos para referirse a cualquier cantidad que un paciente paga de su bolsillo. Sin embargo, técnicamente el copago se refiere únicamente a la tarifa fija pagada por el servicio de salud.

Ya sean deducibles, coseguros o copagos, estos costos de bolsillo pueden acumularse rápidamente. Para proteger a los pacientes, especialmente a aquellos que necesitan mucha atención y que de otro modo podrían enfrentar facturas médicas devastadoras, las regulaciones federales exigen que las aseguradoras de salud limiten cuánto se les puede pedir a los pacientes que paguen de su bolsillo cada año por los servicios cubiertos.

Esta cantidad se llama desembolso máximo. A esto a veces se le llama límite de desembolso personal o límite de desembolso personal. Una vez que su gasto total de bolsillo alcance ese límite, su seguro deberá pagar el 100% del costo de los servicios adicionales cubiertos hasta fin de año.

Factores adicionales a considerar

Estas reglas de seguros pueden volverse aún más complicadas. Muchos planes tienen múltiples deducibles, tasas de coseguro, copagos e incluso desembolsos máximos diferentes, dependiendo de varios factores. Por ejemplo, en los planes familiares, cada persona puede tener su propio deducible o desembolso máximo, pero también puede haber umbrales y límites que se aplican a toda la familia. El costo compartido también puede variar según el tipo de atención que reciba. Por ejemplo, la atención hospitalaria puede estar sujeta a un conjunto diferente de reglas de costos compartidos que la atención ambulatoria.

Otro factor importante es si su proveedor de atención médica tiene contrato con su compañía de seguros. Los proveedores que tienen dicho acuerdo se denominan proveedores dentro de la red. Los que no lo hacen se denominan proveedores fuera de la red. Algunos planes de seguro dividen aún más a los proveedores de la red en niveles.

Los proveedores de nivel 1 son los más preferidos en un plan de seguro, a menudo porque han acordado brindar servicios a precios relativamente más bajos. Otros proveedores dentro de la red pueden ubicarse en el Nivel 2. Los costos para usted generalmente son más bajos para los servicios de proveedores del Nivel 1, más altos para los servicios de proveedores del Nivel 2 y más altos para los servicios de proveedores fuera de la red. Es posible que algunos planes de seguro no cubran en absoluto la atención fuera de la red.

A menudo existen compensaciones entre estos elementos: las primas bajas parecen excelentes a primera vista, pero cualquier dinero que ahorre al pagar primas más bajas a menudo se ve compensado por costos de bolsillo significativos, opciones limitadas de proveedores de red o ambos.

El problema, por supuesto, es que es imposible predecir cuánta atención médica podría necesitar. Si de alguna manera pudiera saber que no necesitaría mucha atención médica durante el próximo año, entonces tendría sentido un plan con una prima baja y un deducible alto.

Si, por otro lado, sabía que iba a recibir un diagnóstico catastrófico o sufrir un accidente automovilístico que le cambiaría la vida, le conviene optar por un plan que podría tener primas más altas pero beneficios más bajos.

Juegos de azar e intercambios

Si todos supieran que cualquier médico general podría brindarles toda la atención médica que necesitan, tal vez no les importaría qué o quién está en la red. Pero si supieran que van a necesitar una cirugía especializada para un tipo raro de tumor, por ejemplo, que solo se ofrece en un centro fuera del estado, querrían considerar lo que cuenta como red (o costos fuera de la red) con mucho más detalle.

En muchos otros países, la gente no enfrenta la misma carga. En países con cobertura sanitaria universal, comprender la jerga de los seguros médicos no es una cuestión de supervivencia financiera. Dado que la cobertura está garantizada, las personas no tienen que preocuparse por elegir un plan de salud basado en innumerables variables cada año.

Pero hasta que ocurra un cambio significativo en los EE. UU., lo mejor que pueden hacer muchos estadounidenses es comprender la jerga de los seguros médicos para poder elegir los planes que mejor funcionen para ellos.