El 15 de diciembre de 2025 (la fecha límite para inscribirse en un plan del mercado a través de la Ley de Atención Médica Asequible de 2026) llegó y se fue sin un acuerdo sobre los subsidios federales que hicieron que los planes ACA fueran más asequibles para muchos estadounidenses. A pesar del último intento de la Cámara de extender los subsidios de la ACA, con el Congreso aplazando el año el 19 de diciembre, parece casi seguro que los estadounidenses que dependen de los subsidios de la ACA enfrentarán un fuerte aumento en los costos de atención médica en 2026.
Como gerontólogo que estudia el sistema de atención médica de Estados Unidos, soy consciente de que los desacuerdos sobre la atención médica en Estados Unidos tienen una larga historia. El principal punto de controversia es si la prestación de atención médica es responsabilidad del gobierno, de los individuos o de sus empleadores.
La ACA, aprobada en 2010 como la primera ley de salud importante del país desde que se promulgaron Medicare y Medicaid en 1965, representa otro capítulo de ese debate de larga data. Ese debate explica por qué la ley de atención médica ha alimentado tantas divisiones políticas, incluido el conflicto que provocó un cierre gubernamental récord de 43 días que comenzó el 1 de octubre de 2025.
En mi opinión, independientemente de cómo el Congreso resuelva o no la actual disputa sobre los subsidios de la ACA, una política estadounidense duradera de atención médica seguirá fuera de su alcance hasta que los legisladores aborden la cuestión fundamental de quién debe asumir los costos de la atención médica.
Las raíces de la ACA
En los años previos a la aprobación de la ACA, alrededor de 49 millones de estadounidenses (el 15% de la población) no tenían seguro médico. Este número aumentó después de la recesión de 2008. Esto se debe a que la mayoría de los estadounidenses entre 18 y 64 años con seguro médico reciben sus beneficios médicos a través de su empleador. En la crisis de 2008, las personas que perdieron su empleo básicamente perdieron su seguro médico.
El objetivo de la Ley de Atención Médica Asequible era reducir significativamente el número de estadounidenses sin seguro médico. Dražen Žigić/iStock vía Getty Images Plus
Para quienes creían que el gobierno tenía un papel primordial en la provisión de seguro médico para sus ciudadanos, el creciente número de personas sin cobertura llegó a un punto crítico que requirió intervención. Quienes transfieren la responsabilidad a los individuos y a los empleadores vieron la ACA como una perversión de la intención del gobierno. Los partidos políticos no pudieron encontrar un lenguaje común y este desafío continúa.
El principal objetivo de la ACA era reducir el número de estadounidenses sin seguro en unos 30 millones de personas, o alrededor del 3% de la población estadounidense. Estamos aproximadamente a mitad de camino: hoy, alrededor de 26 millones de estadounidenses, o el 8%, no tienen seguro, aunque este número fluctúa según los cambios en la economía y las políticas federales y estatales.
¿Seguro médico para todos?
ACA ha implementado una serie de estrategias para lograr este objetivo. Algunas han sido populares, como permitir que los padres mantengan a sus hijos en un seguro familiar hasta los 26 años. Otras fueron impopulares, como el mandato de que todos deben tener seguro.
Pero dos estrategias en particular tuvieron el mayor impacto en el número de personas sin seguro. Uno fue la expansión de Medicaid a los trabajadores cuyos ingresos estaban por debajo del 138% del umbral de pobreza. Otra fue proporcionar subsidios a personas de ingresos bajos y moderados para ayudarles a comprar un seguro médico a través del mercado ACA, un intercambio de salud estatal o federal a través del cual los consumidores podían elegir planes de seguro médico.
La expansión de Medicaid ha sido controvertida desde el principio. Originalmente, la ACA exigía esto para todos los estados, pero la Corte Suprema finalmente dictaminó que correspondía a cada estado, no al gobierno federal, decidir si hacerlo o no. En diciembre de 2025, 40 estados y el Distrito de Columbia habían implementado ampliaciones de Medicaid, cubriendo a unos 20 millones de estadounidenses.
Mientras tanto, los subsidios del mercado, que fueron diseñados para ayudar a las personas que trabajaban pero no podían acceder a un plan de salud proporcionado por el empleador, no fueron particularmente controvertidos al principio. Cualquiera que recibiera un subsidio tenía que contribuir a la prima mensual de su plan de seguro. Las personas que ganaban $18.000 o menos al año, que en 2010 era el 115% del umbral de ingresos establecido por el gobierno federal como nivel de pobreza, contribuyeron con el 2,1% de los costos de su plan, y aquellos que ganaban $60.240, que era el 400% del nivel federal de pobreza, contribuyeron con el 10%. Las personas que ganaban más que eso no tenían derecho a ningún subsidio.
En 2021, la legislación aprobada por la administración Biden para amortiguar el impacto económico de la pandemia de COVID-19 aumentó el subsidio que las personas podían recibir. La ley eliminó por completo las primas para las personas con ingresos más bajos y redujo los costos para quienes ganan más. Y, a diferencia de antes, las personas que ganan más del 400% del nivel federal de pobreza (alrededor del 10% de los inscritos en el mercado) también pueden obtener un subsidio.
Estos subsidios de la era de la pandemia expirarán a fines de 2025.
Precio versus cobertura
Si los subsidios de la era COVID-19 expiran, los costos de atención médica aumentarían significativamente para la mayoría de los consumidores a medida que los subsidios de la ACA vuelvan a sus niveles originales. Así que alguien que gane 45.000 dólares al año ahora tendrá que pagar 360 dólares al mes por el seguro médico, lo que aumentará su pago en un 74%, o 153 dólares al mes. Es más, estos cambios se suman al coste de los propios planes de seguro, que se estima que aumentará alrededor de un 18% en 2026.
Con estos dos factores combinados, muchos usuarios del mercado de ACA podrían ver aumentar sus costos de seguro médico en más del 100%. Algunos defensores de ampliar los subsidios de la era COVID-19 argumentan que la reversión hará que entre 6 y 7 millones de personas abandonen el mercado ACA y que alrededor de 5 millones de estos estadounidenses podrían quedarse sin seguro en 2026.
Continúa el impasse en el Congreso sobre el proyecto de ley de atención médica.
Las políticas del paquete de impuestos y gasto promulgado por el presidente Donald Trump en julio de 2025 aumentan el desafío de mantener asegurados a los estadounidenses. La Oficina de Presupuesto del Congreso predice que sólo los recortes de Medicaid, que están incluidos en el paquete, podrían dejar a más de 7 millones de personas sin seguro. Combinado con otros cambios de política descritos en el proyecto de ley y la reducción de los subsidios de la ACA, esa cifra podría llegar a 16 millones para 2034, lo que esencialmente borraría la mayor parte de los avances en seguros de salud que la ACA ha logrado desde 2010.
Desventajas de los subsidios
Estos subsidios mejorados de la ACA ahora son tan divisivos en parte porque aumentaron dramáticamente la factura de atención médica del gobierno federal. Entre 2021 y 2024, la cantidad de personas que recibieron subsidios se duplicó, lo que resultó en que muchas más personas tuvieran seguro médico, pero también en un aumento en el gasto federal de la ACA.
En 2025, casi 22 millones de estadounidenses que compraron un plan del Mercado recibieron un subsidio federal para ayudar con el costo, frente a 9,2 millones en 2020, un aumento del 137%.
Quienes se oponen a la extensión argumentan que los subsidios le cuestan demasiado al gobierno y financian a personas con altos ingresos que no necesitan apoyo gubernamental, y que las emergencias temporales, incluso las tan graves como una pandemia, no deberían conducir a un cambio duradero.
Otra crítica es que los empleadores utilizan la ACA para reducir su responsabilidad por la cobertura de los empleados. Según la ACA, los empleadores con más de 50 empleados deben proporcionar seguro médico, pero para las empresas con menos empleados, el requisito es opcional.
En 2010, el 92% de los empleadores con entre 25 y 49 trabajadores ofrecían seguro médico, pero en 2025 ese porcentaje había caído al 64%, lo que sugiere que las empresas de este tamaño permiten que la ACA cubra a sus empleados.
Soluciones divergentes
Estados Unidos tiene, con diferencia, el sistema de atención sanitaria más caro del mundo. El aumento proyectado en el número de personas sin seguro durante los próximos 10 años podría resultar en costos aún mayores, ya que menos personas reciben atención preventiva y retrasan las intervenciones de salud, lo que en última instancia conduce a una atención médica más compleja.
La política federal claramente da forma a la cobertura del seguro médico, pero las políticas a nivel estatal también desempeñan un papel. A nivel nacional, alrededor del 8% de las personas menores de 65 años no tenían seguro en 2023, pero esa tasa variaba ampliamente: del 3% en Massachusetts al 18,6% en Texas. Los estados liderados por republicanos tienen un porcentaje más alto de personas sin seguro en promedio que los estados liderados por demócratas, lo que refleja diferencias políticas que impulsan el debate nacional sobre quién es responsable de cubrir los costos de atención médica.
Con ideologías en duelo vienen soluciones en duelo. Para quienes creen que el Estado es responsable de la salud de sus ciudadanos, ampliar el seguro médico y financiar esta expansión a través de impuestos es un enfoque claro. Para quienes dicen que la carga debería recaer en los individuos, la dependencia del libre mercado impulsa la solución, asumiendo que la competencia entre aseguradoras y proveedores de salud ofrece una manera más efectiva de abordar los desafíos de costos que la intervención gubernamental.
Sin una solución a esta cuestión fundamental, es probable que Estados Unidos siga envuelto en el mismo debate durante años, si no décadas, por venir.
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