“¡Economía, estúpido!” es un aforismo acuñado por James Carville durante la campaña presidencial de Bill Clinton en 1992 para mantener a los trabajadores enfocados en un mensaje clave. Desde entonces, se ha adaptado innumerables veces para reorientar los debates en situaciones desafiantes y se puede aplicar a un desafío importante que enfrenta la atención médica: nuestra continua incapacidad para responder a las necesidades de las personas con enfermedades crónicas. “¡Es una enfermedad crónica, idiota!”
Como geriatra interesado en la investigación de modelos de atención y cardiólogo que estudia rehabilitación y manejo proactivo de enfermedades, estamos inmersos en este tema como médicos e investigadores.
Una afección crónica es un problema de salud (físico, mental, de desarrollo o relacionado con la edad) que generalmente requiere atención durante toda la vida, a menudo causa discapacidad y, en ocasiones, acorta la esperanza de vida. Los síntomas pueden no ser evidentes durante años, desarrollarse de manera insidiosa o aparecer repentinamente. Las condiciones crónicas suelen ser inestables y pueden requerir hospitalización cuando se permite que los síntomas empeoren significativamente.
Por el contrario, las enfermedades agudas se desarrollan repentinamente y suelen desaparecer, como las infecciones, aunque algunas, como la infección por COVID-19, pueden provocar síntomas crónicos.
Esta distinción es importante. Nuestro sistema de salud fue diseñado el siglo pasado principalmente para atender enfermedades agudas. En aquel entonces, la carga de enfermedades crónicas para la población era baja porque los tratamientos y la supervivencia eran limitados.
Hoy en día, las personas con enfermedades cardíacas y pulmonares, afecciones psiquiátricas y neurológicas e incluso algunos cánceres avanzados viven mucho más que sus predecesores. (Pañales/Unsplash)
Desde entonces, los avances en la ciencia médica han dado como resultado una mejor atención para las personas con enfermedades agudas o crónicas, lo que ha dado lugar a una mejor calidad de vida, retraso en la discapacidad y una esperanza de vida más larga. Hoy en día, las personas con enfermedades cardíacas y pulmonares, afecciones psiquiátricas y neurológicas e incluso algunos cánceres avanzados viven mucho más que sus predecesores hace apenas una generación.
Una vida más larga tiene su precio. La edad es un factor de riesgo importante para desarrollar enfermedades crónicas. Una persona que hoy sobrevive a un ataque cardíaco puede desarrollar depresión, insuficiencia cardíaca y demencia años después. Tener múltiples enfermedades crónicas se llama multimorbilidad.
La acumulación a lo largo de los años de déficits adicionales en todos los sistemas orgánicos conduce a la debilidad, lo que hace que los individuos afectados sean más vulnerables: un resfriado común, fácilmente tolerado por una persona joven, puede provocar neumonía y hospitalización en una persona mayor frágil. La multimorbilidad y la fragilidad a menudo conducen a la discapacidad.
Las personas que viven con enfermedades crónicas complejas reciben un servicio deficiente de nuestro sistema de atención médica. Los cuidadores informales, cónyuges, amigos o hijos de edad avanzada, no pueden compensar completamente las brechas en el sistema de atención de salud antes de verse abrumados por las necesidades difíciles y complejas de sus seres queridos. La única opción que a menudo queda se resume mejor en el mensaje típico que se escucha en las líneas directas de médicos: “Si se trata de una emergencia médica, cuelgue el teléfono y llame al 9-1-1 o vaya a la sala de emergencias más cercana”.
La falta de correspondencia entre la atención sanitaria diseñada para enfermedades agudas y las necesidades de los pacientes con enfermedades crónicas es la razón por la que los hospitales están continuamente sobresaturados. La atención médica debe reconfigurarse para satisfacer las necesidades, características y trayectorias de salud de las personas con enfermedades crónicas.
Equipo de atención primaria
Las personas con enfermedades crónicas necesitan acceso a atención primaria basada en equipos. La composición y las habilidades del equipo deben reflejar las necesidades de estas personas y pueden incluir enfermeras de práctica avanzada, farmacéuticos clínicos, enfermeras, trabajadores sociales, terapeutas o trabajadores de salud mental, además de proveedores de atención primaria.
Las personas con enfermedades crónicas necesitan acceso a atención primaria basada en equipos. (Unsplash+/Getty Images)
Los equipos que funcionan bien no tienen jerarquía profesional, promueven el respeto interprofesional, la comunicación y la responsabilidad mutua, permiten que todos los proveedores utilicen todo su ámbito de práctica y ponen a los pacientes y cuidadores en primer lugar. Los consultores, como los geriatras, pueden ser miembros valiosos del equipo, ya que la atención compartida y colaborativa brinda oportunidades para el desarrollo de capacidades y una mayor calidad y eficiencia de la atención.
Un enfoque de equipo no significa que el paciente necesite atención constante: la función del equipo es desarrollar e implementar un plan para que el paciente mantenga una salud estable y óptima. Para muchos, la intensidad del compromiso con el equipo cambiará con el tiempo.
Por ejemplo, después de un infarto de miocardio, los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias pueden necesitar cirugía, modificación de los factores de riesgo con fármacos, nutrición y rehabilitación física.
Sin embargo, con el tiempo su salud se recuperará, reanudarán una actividad más vigorosa y su dependencia del equipo disminuirá, de modo que sólo necesitarán la experiencia de su médico de familia y su consultor. Si aparecen nuevos síntomas, un equipo proactivo y preparado podrá reconocerlos y tomar medidas oportunas para prevenir complicaciones y evitar la hospitalización.
En otras palabras, el nivel de apoyo requerido por parte del equipo debe ser proporcional y responder a las necesidades del paciente y al riesgo de resultados adversos en un momento dado. A medida que las necesidades de los pacientes con enfermedades crónicas fluctúan, la atención primaria debe pasar de una actitud reactiva a una caracterizada por una supervisión y orientación anticipadas en equipo.
Necesidades de previsión
Las condiciones crónicas son, como era de esperar, impredecibles. La mayoría de las personas hospitalizadas con insuficiencia cardíaca presentaron signos y síntomas semanas antes de llamar al 9-1-1. Los supervivientes de un intento de suicidio pueden haber tenido síntomas del estado de ánimo durante meses. La mayoría de las personas con fracturas de cadera osteoporóticas han tenido caídas o fracturas previas. Los equipos proactivos deben detectar estas señales de alerta temprana, que luego pueden intervenir rápidamente para evitar un mayor deterioro.
El nivel de apoyo requerido por el equipo debe ser proporcional y responder a las necesidades del paciente. (Unsplash+/Getty Images)
La prevención sigue siendo importante, incluso entre personas con enfermedades crónicas. Sorprendentemente, menos de la mitad de los canadienses que sufren una fractura de cadera reciben un tratamiento adecuado para la osteoporosis. La capacitación en autocuidado y gestión de casos por parte de los equipos de atención puede mejorar la salud y prevenir la hospitalización de personas con enfermedades crónicas.
La capacitación en autocuidado ayuda a los pacientes y a los cuidadores informales a comprender mejor cómo cuidar las enfermedades crónicas, lo que incluye reconocer los primeros signos de deterioro, tomar medidas para estabilizar su salud y, si es necesario, buscar atención oportuna de su equipo de atención. A medida que los pacientes y los cuidadores dominan estas habilidades, la salud mejora, disminuye el riesgo de hospitalización y otros malos resultados, y disminuye su dependencia de su equipo de atención.
La gestión de casos proporciona apoyo y supervisión adicionales y personalizados para pacientes con las necesidades más complejas.
Ambas modalidades se pueden utilizar indistintamente para apoyar al paciente y al cuidador informal mientras su salud fluctúa, incluso al final de la vida. Sin embargo, a pesar de su eficacia comprobada, la disponibilidad de estas intervenciones para afecciones complejas sigue siendo limitada en la atención primaria.
Integración del sistema de salud en la atención primaria
Incluso los equipos con mejor desempeño requieren apoyo externo de otros consultores o programas, rehabilitación y ejercicio, atención domiciliaria, asistencia comunitaria u otros servicios de apoyo comunitario. Por lo general, los médicos de familia completan formularios de derivación para estos servicios y los pacientes admitidos se colocan en listas de espera. La comunicación entre la atención primaria y otros proveedores se realiza principalmente por fax o carta, a menudo con información limitada y pocas oportunidades de discusión.
La integración del sistema de salud es un proceso sistémico hacia la continuidad ininterrumpida de la atención a través de la cooperación y coordinación de los proveedores de servicios. La evidencia sugiere que la atención integrada mejora los resultados de los pacientes y reduce la dependencia de la atención aguda.
Además de los equipos interprofesionales, la integración requiere una estrategia de información clínica electrónica estandarizada para facilitar la comunicación efectiva entre proveedores y facilitar el aprendizaje colaborativo y la mejora de la calidad. Es importante destacar que se necesita inversión pública para respaldar una gobernanza compartida, una infraestructura administrativa y científicamente sólida de registros médicos electrónicos para una integración exitosa.
¡Sigue siendo la economía, idiota!
Los determinantes de las enfermedades crónicas incluyen factores de riesgo socioeconómicos, conductuales y biológicos. (Dans et. al., 2011), proporcionado por el autor (sin reutilización)
Un sistema de atención de salud interprofesional bien integrado, arraigado en la atención primaria y configurado para apoyar a los pacientes con enfermedades crónicas y a sus cuidadores informales, tiene el potencial de mejorar los resultados de salud, contener los gastos de atención médica y reducir la dependencia de la atención hospitalaria.
Sin embargo, esta medida por sí sola no es suficiente para frenar la carga poblacional de enfermedades crónicas, cuyas causas socioeconómicas subyacentes son importantes: pobreza y desnutrición infantil, baja educación y experiencia, inseguridad alimentaria y viviendas inseguras.
La salud de la población y una economía sana están indisolublemente ligadas. Las políticas gubernamentales que no logran apoyar de manera significativa la salud pública y las redes de seguridad social conducen en última instancia a tasas más altas de enfermedades crónicas y mayores costos de atención médica.
Cuando se trata de atención médica y enfermedades crónicas, el aforismo de Carville sigue siendo válido.
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