Mehmet Oz, administrador de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, está ordenando a todos los estados que intensifiquen sus esfuerzos para acabar con el fraude a Medicaid.
Su anuncio del 21 de abril de 2026 amplió las acciones de cumplimiento de la administración Trump, como retener fondos de Medicaid de Minnesota y amenazar con hacerlo para Nueva York, California y Maine.
La administración Trump dice que existe un gran problema con el fraude relacionado con la atención financiada por el gobierno brindada en el hogar o la comunidad de una persona, oficialmente conocida como servicios domiciliarios y comunitarios, junto con el transporte no médico, la salud conductual y los proveedores nuevos o de alta facturación.
La agencia dirigida por Oz ahora está pidiendo a los estados que “certifiquen” inmediatamente a los proveedores que, según afirma, son de “alto riesgo”. Es decir, los estados deberían exigir a los proveedores que demuestren que siguen siendo elegibles para participar en Medicaid y facturar por el programa. Los proveedores ofrecen principalmente atención domiciliaria, transporte, salud conductual y otros servicios.
También están pendientes en el Congreso iniciativas legislativas relacionadas, patrocinadas por los republicanos.
Somos investigadores de servicios de salud que estudian el desarrollo y crecimiento de los programas de servicios comunitarios y domiciliarios de Medicaid. Uno de nosotros (Barkoff) fue anteriormente Administrador y Subsecretario para el Envejecimiento de la Administración para la Vida Comunitaria.
Creemos firmemente que es razonable y necesario que el gobierno tome medidas para prevenir, erradicar y castigar el fraude a Medicaid. Pero reconocemos que las estrategias y tácticas antifraude del gobierno podrían alterar innecesariamente los mismos servicios de los que depende la gente todos los días.
No estamos solos. Muchos investigadores, abogados y expertos en políticas están molestos por esta política de la Casa Blanca.
Qué pasa
En total, Medicaid proporciona seguro médico a unos 75 millones de estadounidenses de bajos ingresos, incluidos muchos que tienen al menos 65 años.
Más de cinco millones de estadounidenses se benefician de la atención domiciliaria financiada por el gobierno, cuyo objetivo es mantener a las personas con discapacidades de bajos ingresos y a los ancianos frágiles viviendo en sus propios hogares y comunidades. Medicaid paga la mayor parte de la atención domiciliaria y cubrirá casi dos tercios de todo ese gasto en 2023.
Cuando la atención domiciliaria funciona bien, es menos probable que las personas necesiten mudarse a residencias de ancianos u otras instalaciones de vida asistida. Si el ama de llaves no aparece, las consecuencias son inmediatas y pueden ser nefastas.
Es posible que un adulto mayor no pueda levantarse de la cama. Una persona con discapacidad puede omitir comidas o medicamentos. Es posible que un cuidador familiar tenga que tomarse un tiempo libre sin notificar a su empleador y perder su salario.
Es por eso que las acciones del gobierno federal (especialmente aquellas que apuntan a los servicios prestados en el hogar o la comunidad de una persona) pueden poner en riesgo a millones de personas.
Al ayudar a las personas mayores de bajos ingresos a pagar los asistentes de atención médica domiciliaria, Medicaid permite que muchos estadounidenses permanezcan en sus propias residencias en lugar de tener que mudarse a un centro de atención profesional. FG Trade Creative/E+ a través de sentencia de la Corte Suprema Getty Images
Los servicios domiciliarios y comunitarios incluyen ayuda para bañarse, vestirse, comer, administrar medicamentos y moverse, servicios que permiten a las personas permanecer en sus propios hogares en lugar de trasladarse a un centro de atención. La transición a la atención domiciliaria ha estado en marcha durante décadas, impulsada tanto por la protección de los costos como de los derechos civiles.
Una razón para el cambio fue el fallo de 6-3 de la Corte Suprema en 1999 en Olmstead v. LC. La mayoría afirmó el derecho de las personas con discapacidad a vivir en sus propios hogares y comunidades cuando sea posible.
Hoy en día, la mayor parte del gasto de Medicaid en cuidados a largo plazo cubre el costo de los servicios prestados en el hogar o la comunidad en lugar de en una institución. Estos servicios cuestan menos y conducen a mejores resultados. Los datos de investigaciones y programas muestran consistentemente que el fraude en estos programas es relativamente raro.
Esto es especialmente cierto debido a salvaguardias como la verificación electrónica de visitas, que garantiza que los proveedores realmente estén brindando servicios en casa.
Otra salvaguardia vigente es que la mayoría de los estados contratan y aprueban intermediarios fiscales, que actúan como administradores de nómina, pagos y cumplimiento, para garantizar que existan registros verificables, controles de pagos y pistas de auditoría para el programa Medicaid.
No todos los ‘pagos irregulares’ son fraudulentos
Un problema central en la estrategia de la administración Trump para erradicar el presunto fraude a Medicaid es una caracterización errónea fundamental de muchas cosas como fraude que no lo son.
Las agencias federales rastrean los “pagos indebidos” y los equiparan erróneamente con fraude. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid dejan claro que la mayoría de los pagos indebidos se deben a errores de documentación o problemas administrativos, no a errores intencionales.
La Oficina de Responsabilidad Gubernamental, una agencia gubernamental no partidista que realiza investigaciones en profundidad, señala que si bien el fraude conduce a pagos indebidos, lo contrario no es necesariamente cierto. Es decir, los pagos indebidos pueden tener una causa distinta al fraude, como errores administrativos y errores en el procesamiento de elegibilidad.
Desdibujar la distinción entre pagos indebidos y fraude puede hacer que parezca que los proveedores se están aprovechando ilegalmente del sistema. Y cuando eso sucede, las autoridades pueden recurrir a soluciones toscas que hacen poco para castigar a los verdaderos defraudadores, como recortar o retener fondos, en lugar de abordar los problemas administrativos.
Exagerando el alcance del fraude a Medicaid
En nuestra opinión, las propuestas para revisar los métodos de aplicación de Medicaid deben basarse en datos sólidos y objetivos. Sin embargo, gran parte de los argumentos a favor de la reforma estructural se basan en ejemplos anecdóticos, casos aislados y hallazgos de auditoría seleccionados sin un contexto más amplio.
Uno de los casos más atroces cometidos por proveedores fue el de una agencia de atención domiciliaria en Pensilvania que facturó un total de 1,8 millones de dólares en reclamaciones fraudulentas entre 2020 y 2023. Otro es el de un proveedor de Minnesota multado en 2025 después de facturar por servicios no prestados.
Pero esas violaciones no justifican caracterizar toda una categoría de servicios que ayudan a decenas de millones de estadounidenses a permanecer en sus hogares como fraudes y que necesitan un cambio dramático.
Por el contrario, como explicamos en Health Affairs ForeFront en marzo de 2026, los organismos de control federales, incluidos los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, la Oficina de Responsabilidad Gubernamental y el Inspector General de Salud y Servicios Humanos, producen análisis sistemáticos basados en datos.
Estas fuentes advierten constantemente contra la equiparación de pagos indebidos con fraude y enfatizan enfoques específicos para la integridad del programa.
El gobierno marcó alrededor del 6% de los pagos anuales de Medicaid como pagos indebidos entre 2022 y 2025, por un valor de alrededor de 37 mil millones de dólares. Sin embargo, más de 3 de cada 4 pagos indebidos son el resultado de una documentación insuficiente, que normalmente no indica fraude o abuso.
Además, el fraude a Medicaid suele ser objeto de acciones coercitivas. En 2025, las unidades de control de fraudes de Medicaid informaron 1,185 condenas por fraude en todo el país, con recuperaciones penales y civiles combinadas por un total de aproximadamente $2 mil millones.
Énfasis en casos de alto perfil
Una vez más, varios casos de fraude ampliamente publicitados en Minnesota y varios otros estados no prueban que el fraude sea un problema crónico para la facturación de Medicaid en los programas de atención domiciliaria.
En una agencia tan grande como Medicaid, que gasta casi un billón de dólares al año, se va a producir algún nivel de fraude. La cuestión clave es si el fraude es generalizado, sistémico o queda impune.
La evidencia disponible sugiere que el fraude a Medicaid no es ninguna de estas cosas.
Por ejemplo, los grandes programas de atención domiciliaria que atienden a cientos de miles de personas reportan tasas extremadamente bajas de casos confirmados de fraude. Los datos de cumplimiento de las Unidades de Control de Fraude de Medicaid, que investigan y procesan el fraude de Medicaid, muestran que cuando ocurre un fraude, se investiga y se procesa.
En otras palabras, la presencia de actividades de aplicación de la ley es prueba de que los sistemas de vigilancia están funcionando, no de que estén fallando.
Un mejor enfoque
Creemos que muchas estrategias que son mejores que las adoptadas por la administración Trump están disponibles. Algunos ejemplos incluyen análisis de datos mejorados, un sistema de derivación más sólido dentro de los planes de atención administrada, estándares mejorados para la selección y documentación de proveedores y apoyo continuo a las unidades de control de fraude de Medicaid.
Estos enfoques apuntan directamente al fraude sin comprometer el acceso a los servicios esenciales de Medicaid que ayudan a decenas de millones de adultos mayores y personas con discapacidades a permanecer donde quieren estar: en sus propios hogares en lugar de en residencias de ancianos más caras.
Dado que Estados Unidos gasta alrededor de 930 mil millones de dólares al año en el programa, no cuestionamos la conveniencia de participar en su supervisión.
Pero nos preocupa que la respuesta política al presunto fraude pueda dañar a las mismas personas que la administración Trump dice que sus esfuerzos deben proteger.
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