Florence Corcoran, empleada de la compañía telefónica South Central Bell, tenía ocho meses de embarazo de alto riesgo cuando su obstetra le recomendó que pasara el último mes en reposo en cama de hospital para una estrecha vigilancia. A pesar de la recomendación, su seguro médico decidió cubrir sólo parcialmente la atención domiciliaria.
Mientras la enfermera estaba fuera de servicio, su feto sufrió problemas y murió.
Corcoran demandó a su aseguradora, UnitedHealthcare. Debido a una ley poco conocida llamada Ley de Seguridad de Ingresos y Jubilación de Empleados de 1974, o ERISA, no pudo recuperar dinero de su aseguradora por su negación injusta. No vería justicia legal después de esta tragedia evitable.
Enfrentarse a los obstáculos del seguro médico es una experiencia muy común en los estadounidenses. Pero si bien los dramas judiciales llevarían a muchos estadounidenses a creer que los pacientes pueden demandar para recuperar daños monetarios cuando se enfrentan a denegaciones injustificadas, para la mayoría de las personas que tienen un seguro patrocinado por su empleador, eso está lejos de la verdad. El caso de Corcoran se decidió en 1992, y la situación hoy en día no hace más que empeorar.
Soy un politólogo que estudia las barreras del seguro médico y la política de los esfuerzos para reformar el sistema de atención médica de Estados Unidos. En mi libro, “Cobertura denegada: cómo las aseguradoras impulsan la desigualdad en los Estados Unidos”, rastreé cómo las barreras al seguro médico pueden amenazar la salud y la vida económica de los pacientes.
ERISA aumenta esas barreras al limitar la capacidad legal de los pacientes para responsabilizar a las aseguradoras de salud, en lugar de darles vía libre para continuar negando cobertura sin enfrentar consecuencias reales.
Racionamiento de la atención sanitaria por molestias
Las barreras al seguro médico, como la autorización previa y la denegación de reclamaciones, están muy extendidas en la atención sanitaria estadounidense y el problema va en aumento.
Los estadounidenses con seguro médico dicen que la autorización previa es la mayor carga para el sistema de atención médica, ya que causa dolores de cabeza administrativos mientras la atención no está disponible. El rechazo de la demanda también afectó duramente.
Entre 2016 y 2023, el número de solicitudes rechazadas aumentó del 9% al 12%. En una encuesta nacional que realicé en 2024, descubrí que el 36% de los estadounidenses experimentan al menos una denegación de cobertura, aunque normalmente varias.
La tasa de denegación es aún mayor entre las personas que tienen un seguro patrocinado por el empleador, el tipo de seguro al que se aplica ERISA.
Las denegaciones de cobertura son cada vez más comunes: más de un tercio de los estadounidenses han experimentado al menos una reclamación de seguro médico denegada por una aseguradora.
Las denegaciones se pueden apelar, pero esto requiere un nivel de conocimientos sobre seguros médicos y conocimientos burocráticos del que carece la mayoría de la gente. Mi investigación muestra que las personas menos acomodadas tienen menos probabilidades de apelar las denegaciones, y que los pacientes más enfermos y aquellos de grupos históricamente marginados tienen menos probabilidades de prevalecer incluso si apelan.
Estas barreras crean efectivamente una dinámica que yo llamo “racionamiento por inconvenientes”, en la que la burocracia impide un acceso significativo a la atención. Esto genera desigualdades tanto sanitarias como económicas.
Cuando la atención médica se mantiene fuera de su alcance, es más probable que los menos ricos, los negros y los hispanos retrasen la atención que necesitan, a menudo a expensas de su propia salud. Y también pueden retrasar gastos no médicos debido a costos inesperados de atención médica.
Efectos no deseados de ERISA
El enorme impacto de las barreras de cobertura hace que sea especialmente importante que los pacientes puedan emprender acciones legales efectivas contra las aseguradoras. Pero ERISA limita estrictamente el apalancamiento legal para la mayoría de las personas que obtienen seguro médico a través de su empleador.
ERISA se creó en respuesta a la preocupación pública generalizada por la mala gestión de las pensiones privadas, como el infame cierre repentino de la planta Studebaker en South Bend, Indiana, en 1963, que dejó a miles de trabajadores automotrices sin pensiones. Al establecer normas y regulaciones federales mínimas para los planes de beneficios privados, la ley tenía como objetivo proteger las pensiones de los trabajadores contra el fraude y la mala gestión.
Pero justo antes de que el Congreso votara sobre el proyecto de ley, añadió texto relacionado con los “planes de bienestar para empleados”, que incluyen beneficios de salud. Los legisladores no parecen haberse dado cuenta de que las pensiones y los beneficios de salud pueden requerir enfoques diferentes para su aplicación.
A diferencia de otros planes de seguro, los pacientes con planes regidos por ERISA no pueden demandar a la aseguradora por daños monetarios (para reflejar dolor y sufrimiento o pérdida de ingresos) cuando la aseguradora retiene indebidamente su atención. Sólo pueden demandar para obtener cobertura para un tratamiento en particular.
La ley afecta principalmente a un tipo de seguro médico del empleador, llamado planes autoasegurados, en los que el empleador paga él mismo las reclamaciones de salud de los empleados en lugar de comprar cobertura a través de una aseguradora. Cuando se promulgó ERISA en 1974, sólo el 6% de los trabajadores que recibían seguro médico a través de un empleador no estaban cubiertos por un plan autofinanciado.
Hoy en día, el 67% de las personas aseguradas a través de un empleador (aproximadamente 100 millones de estadounidenses) están en estos planes, lo que hace que los defectos de la ley sean particularmente evidentes.
Impulsando las desigualdades en salud
Las limitaciones de ERISA en materia de protección del paciente tienen efectos de largo alcance. Por un lado, los abogados prefieren no aceptar casos que no involucren dinero, lo que dificulta que los pacientes demanden incluso por los beneficios limitados a los que tendrían derecho.
Es más, incluso si los pacientes pudieran demandar a la aseguradora, el daño que sufrieron por denegaciones injustas de cobertura aún no se remediaría por completo o, en algunos casos, no se remediaría en absoluto.
Para un trabajador que demanda a un empleador por beneficios de pensión retenidos indebidamente, razón por la cual se promulgó originalmente ERISA, recibir ese dinero retenido revertiría su pérdida. Pero ese no es el caso de un trabajador que demanda a una aseguradora que le niega cobertura por su condición médica.
Incluso si apela con éxito el rechazo del reclamo de una aseguradora, su saldo puede reducirse durante el tiempo que lleva completar el proceso. Tom Werner/DigitalVision vía Getty Images
Consideremos, por ejemplo, un paciente al que se le niega la cobertura para el tratamiento del cáncer. Incluso si el tribunal anula la decisión, la condición del paciente puede deteriorarse hasta el punto en que el tratamiento ya no esté clínicamente indicado ni sea eficaz.
Florence Corcoran experimentó esto al extremo: cuando perdió su feto de ocho meses, el único alivio al que tenía derecho bajo ERISA fue la atención hospitalaria que ya no necesitaba después de que su embarazo terminó trágicamente.
El mal diseño de ERISA crea así un circuito de retroalimentación destructivo que limita el acceso de los estadounidenses a la atención médica y promueve las disparidades sanitarias y económicas. Al desalentar las demandas, ERISA hace posible que las aseguradoras nieguen la cobertura de atención médica prescrita por las aseguradoras.
Bloque de reforma sanitaria
En muchos casos, los estados individuales pueden aprobar sus propias leyes para sortear el estancamiento del Congreso en materia de políticas de salud. Pero ERISA anula expresamente las leyes estatales que se aplican a los planes de salud autoasegurados, incluidas las leyes de protección al consumidor que potencialmente podrían proteger a los pacientes. Al hacerlo, ERISA impide que los estados promulguen reformas integrales del seguro médico, incluidas aquellas que promueven la equidad en el seguro médico.
Los legisladores han planteado la cuestión a lo largo de los años, pero el Congreso no ha hecho ningún intento serio de reformar estas disposiciones desde los fallidos esfuerzos de finales de los años 1990 para elaborar una declaración de derechos del paciente. Las medidas de atención médica posteriores, incluida la Ley de Atención Médica Asequible, se han centrado en aumentar el número de personas que tienen seguro médico y han evitado en gran medida los esfuerzos por reducir las barreras para las decenas de millones inscritos en estos planes.
En mi opinión, esto es particularmente desafortunado porque existe un deseo bipartidista a nivel estatal de abordar las barreras actuales al seguro médico, como la reforma de la autorización previa.
Por ejemplo, la Ley de Reforma de Autorización Previa de California, SB 1120, se aprobó por unanimidad en 2024. El problema es que ERISA impide que leyes como la SB 1120 aborden las barreras del seguro médico en la mayoría de los planes de seguro patrocinados por los empleadores.
El Congreso podría revisar esta ley anticuada, por ejemplo, permitiendo a los estados buscar exenciones de las limitaciones de ERISA. Sin tal acción, las aseguradoras seguirán enfrentándose a un riesgo legal relativamente pequeño cuando denieguen cobertura por error, y los pacientes seguirán soportando la mayoría de las consecuencias.
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